HIFU: técnica de destrucción de tumores por ultrasonidos

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El Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad o HIFU -apócope de High-lntensity Focused Ultrasound– es un procedimiento médico que consiste en aplicar con precisión haces de ultrasonidos de alta frecuencia y alta energía para necrosar o destruir tejidos subiendo su temperatura y provocar una ablación térmica sin afectar a los tejidos adyacentes ya que se controla en tiempo real mediante seguimiento ecográfico por ultrasonidos. En España se usa desde hace una década para tratar tumores sólidos -tanto benignos como malignos- pero es aún un procedimiento poco conocido y de ahí que hayamos decidido hablar de sus posibilidades terapéuticas con el doctor Joan Vidal-Jové, uno de los expertos más reconocidos a nivel internacional.

España es hoy referente internacional en el uso de la técnica HIFU ya que somos el país del mundo occidental con mayor número de casos oncológicos publicados en revistas científicas. Hablamos de un sofisticado dispositivo que emite ultrasonidos de alta frecuencia y alta potencia que se concentran en el punto a tratar a fin de elevar en él la temperatura durante unos segundos -entre 60 y 100° C- y producir una necrosis coagulativa que lleva a la inmediata muerte celular. Puede pues hablarse de ablación térmica. Luego solo queda esperar a que el tejido necrosado (muerto) sea reabsorbido por el tejido sano circundante o el cuerpo lo encapsule provocando una fibrosis. El tratamiento puede requerir anestesia general, sedación profunda o analgesia leve -depende del órgano a tratar, de su posición, del tamaño de la lesión y del estado del paciente- y variar mucho su duración. Queda añadir que con el fin de no dañar los tejidos adyacentes sanos los ultrasonidos se aplican determinando con exactitud la zona mediante imágenes ecográficas.

Quienes utilizan el sistema HIFU aseguran que se trata de una técnica eficaz frente a muy distintos tipos de tumores malignos aunque la experiencia indica que es especialmente bueno en el cáncer de páncreas, precisamente uno de los de menor supervivencia (solo vive más de 5 años un 10%).

Agregaremos que el país con mayor experiencia en esta técnica es China -empezó a aplicarse en 1997 para tratar tumores calculándose que han sido tratadas allí más de 80.000 personas- creándose posteriormente centros en Rusia, Corea del Sur, Japón, Polinesia, Italia, Reino Unido y España; la primera unidad en julio de 2008 en el Hospital Universitario Mutua Terrassa de la mano del doctor Joan Vidal-Jové, considerado hoy el mayor especialista español.

Licenciado en Medicina y Cirugía y especialista en Cirugía general y del Aparato Digestivo así como en Cirugía Oncológica -por la George Washington University– el doctor Vidal-Jové se haría cargo de la primera unidad HIFU española en 2008 tras formarse en China y es también Director del Instituto Khuab de Medicina y Oncología Integrativa de Barcelona. Y esta fue la conversación que mantuvimos:

–Díganos, doctor, ¿cuál es el actual estatus de la técnica HIFU dentro del tratamiento oncológico? Porque sorprende que se use aún tan poco…

-La técnica HIFU está encuadrada dentro de lo que se conoce como ablaciones de tumores -técnicas que practicamos los cirujanos y radiólogos intervencionistas- y es una herramienta más de las que disponemos. Es cierto que aún no tenemos con ella la experiencia de otras técnicas -como la radiofrecuencia o la ablación por microondas- pero comienza a ser cada vez más tenida en cuenta por sus ventajas.

–¿Y qué ventajas presenta respecto a otros métodos de ablación como la crioterapia, las radiofrecuencias y las microondas?

-En primer lugar, se trata de una técnica de destrucción de tumores no invasiva -no hay que hacer incisiones ni clavar agujas por lo que no deja cicatriz alguna- y en segundo, permite acceder a lugares profundos a los que no se llega con otras técnicas. Estas son las principales ventajas. Uno de sus inconvenientes es que en algunos tumores se necesita el doble de tiempo que con radiofrecuencias porque hay que localizar bien la ubicación de la lesión y ser muy precisos.

–¿Y una vez localizado el tumor cómo consiguen concentrar en él con exactitud los ultrasonidos?

-El sistema HIFU tiene dos formas de localización: por ecografía mediante ultrasonidos y por resonancia magnética. El que nosotros utilizamos es por ultrasonidos, tecnología que nos permite ver en tiempo real mientras intervenimos dónde se está concentrando la energía más profundamente y con más intensidad. La otra alternativa es la localización por resonancia magnética que no permite trabajar sobre el tumor visualizando lo que está ocurriendo durante la intervención sino de acuerdo a las imágenes de la resonancia previa.

–¿En qué tipo de tumores utilizan en la actualidad el método HIFU?

-En los tumores malignos de hígado, páncreas, riñones y algunos de mama así como en los de partes blandas, como los sarcomas. Hay alguna experiencia con las metástasis óseas pero aún es poca. A nivel internacional ha empezado también a usarse cada vez más en tumores de próstata y en algunos centros en tumores cerebrales. En cuanto a los tumores benignos hay ya experiencia importante en miomas uterinos.

–¿Se requiere quedar hospitalizado tras el tratamiento?

-En el caso de los tumores hepáticos se hace la ablación y al día siguiente el paciente ya puede irse a casa. Es un proceso prácticamente ambulatorio pero como se utiliza anestesia general se le deja 24 horas ingresado como precaución. En el caso de un tumor de páncreas como se trata de una estructura muy profunda y puede existir algún riesgo de lesión preferimos que el paciente quede ingresado dos o tres días; lo normal es que ingrese un día antes y vuelva a casa un par de días después de la intervención.

MAYOR SUPERVIVENCIA, MEJOR CALIDAD DE VIDA

–Usted trabaja con la técnica HIFU desde hace nueve años: ¿en su opinión en qué tipo de tumores es más eficaz?

-Es útil en varios tipos de tumores. En el caso de los benignos especialmente en los miomas uterinos porque permite destruirlos en mujeres que quieren quedarse embarazadas y no podrían ya si no es mediante esta técnica. Y en el de los malignos en los tumores de páncreas porque no hay una técnica de radiofrecuencias mínimamente invasiva o poco invasiva. Ante la alternativa de clavar una aguja en un páncreas, que es un órgano muy profundo rodeado de muchas otras estructuras, es preferible utilizar la técnica HIFU.

–¿Y no sería útil para tratar problemas neurodegenerativos como el alzheimer o el parkinson?

-Nosotros no tenemos experiencia en ese tipo de casos porque los tratamientos son guiados por resonancia magnética. Lo que sí funciona en esos casos es la neuromodulación de los temblores esenciales. Los resultados son espectaculares; personas que no podían escribir ni una palabra o aguantar un vaso para beber tras el tratamiento HIFU pueden hacerlo perfectamente.

En casos de demencia existe menos experiencia. Y en los tumores cerebrales su uso no es tan bueno porque el problema del cráneo es que la cantidad de energía que atraviesa la corteza craneal y se concentra en una región del cerebro es muy baja. Puede servir para hacer una ablación muy pequeña en el núcleo cerebral que controla el temblor esencial pero no para hacer la ablación de un tumor en toda su dimensión.

–¿En qué fases del desarrollo tumoral se ha mostrado más útil el uso de HIFU?

-Nosotros lo utilizamos en tumores malignos en estadios 3 y 4 que no son resecables quirúrgicamente. Si el tumor puede eliminarse con cirugía es mejor el procedimiento quirúrgico porque tienes un margen más amplio para estar seguro de que erradicas la totalidad del tejido enfermo; al menos macroscópicamente. Con las técnicas ablativas difícilmente puedes conseguirlo al 100%.

Algunos estudios indican que aunque creas que has tratado todo el tumor no siempre se consigue una ablación del 100% sino más bien del 98-99%. Nunca llegas al 100% a no ser que elimines un margen suficientemente amplio. Y eso en tumores como los del hígado o la mama es factible pero en los de páncreas, por su propia anatomía, ese margen no es fácil de conseguir porque hay vasos y estructuras que no permiten el margen de milímetros necesarios para asegurar la erradicación del tejido tumoral al 100%. Trabajamos pues con tumores no resecables en estadios 3 y 4 así como en tumores metastásicos con muy buenos resultados si los comparamos con otras técnicas.

En cualquier caso siempre es mejor destruir un tumor en un 80-90% que no destruir nada o tratar el tumor con otras técnicas que provocan mayor toxicidad. Además en estos casos hemos tenido notables mejoras de supervivencia. Creo que en los tumores estadio 3 la técnica HIFU puede llegar incluso a ser curativa. Recientemente hemos dado a conocer un estudio en el que comparamos el tratamiento HIFU asociado a tratamientos oncológicos convencionales frente a solo tratamientos oncológicos convencionales y prácticamente duplicamos la supervivencia de los pacientes con tumores de mal pronóstico.

–¿Cuál es su valoración global de los tratamientos realizados en los distintos tipos de cánceres tratados por su equipo en la última década?

-Yo calificaría esta técnica con un 8 porque aún necesita perfeccionarse. Ahora bien, hablamos de una técnica local y por tanto no es la solución final para una enfermedad que como el cáncer es sistémica y precisa para controlarla tratamientos sistémicos. Además hay tumores grandes que no se pueden destruir del todo en el tiempo que desearíamos. A veces necesitamos tres o cuatro horas en posiciones no muy cómodas para el paciente. Pero es sin duda una técnica clínica útil que nos ha servido para dar solución a problemas para los que antes no la había. Y, sobre todo, para conseguir que pacientes que antes tenían un mal pronóstico tengan una mayor supervivencia libre de enfermedad, con más tiempo y mejor calidad de vida.

–¿Los problemas de tiempo de los que nos habla pueden compensarse con una repetición sucesiva del tratamiento?

-Como la técnica no es invasiva no hay problema en repetirla en sucesivas ocasiones. Nosotros lo hemos hecho con tumores grandes consiguiendo su completa destrucción en tres o cuatro intervenciones. Ahora bien, cuando el tumor es muy grande es factible que haya células que migren y puedan provocar metástasis. En suma, se puede repetir sin los inconvenientes de la radioterapia que tiene un límite de exposición y la posibilidad de dañar los tejidos adyacentes.

–¿Y cuáles son los efectos secundarios más relevantes que pueden producirse?

-El riesgo más importante es que se produzcan quemaduras dermatológicas si el tiempo de exposición es excesivo así como si el ultrasonido rebota en un hueso cercano. Y una sobreexposición puede también provocar un efecto térmico de aumento de energía en órganos vecinos. En los tumores muy grandes puede provocarse alguna pequeña fístula. Y en el caso de un tumor de páncreas uno de los riesgos es que el calor provoque una pancreatitis. Todos ellos problemas menores ante los potenciales beneficios por lo que compensan los riesgos; porque hablamos de situaciones en las que asumir cierto riesgo se justifica. No olvidemos además que otros procedimientos tienen también sus riesgos y a menudo la toxicidad es mayor.

HIFU MEJORA OTROS TRATAMIENTOS

–¿Mejora los resultados de la quimioterapia?

-Sí; de hecho en estos momentos parece interesante asociar HIFU a los tratamientos convencionales ya que aumenta la penetrabilidad de los fármacos en el tumor haciéndola más eficaz y además genera una respuesta inmunitaria mediada por linfocitos. Estos tienen una memoria que les permite aprender del tratamiento antitumoral en la zona aplicada que trasladan a otras zonas en los que hay tumores no tratados. Es pues una técnica ablativa con efecto abscopal, es decir, tratas el cáncer en una parte del organismo y de algún modo -relacionado sin duda con el sistema inmune- las metástasis extendidas a otros lugares desaparecen igualmente. No pasa siempre pero sucede en algunos casos.

–¿Y también mejora el uso de la radioterapia?

-También. Se han hecho estudios -aunque no nosotros- usando simultáneamente radioterapia e HIFU que así lo indican. La sinergia mejora los resultados de la radioterapia sola.

–Antes me decía que en los tumores resecables es preferible utilizar la cirugía. ¿Siempre?

-Salvo en los tumores en personas mayores con problemas respiratorios o daños renales y cuando hay problemas con la anestesia. Y en los casos de personas con un solo riñón porque si éste falla se les condena a diálisis de por vida. En tales casos sí es preferible el HIFU

–¿Tienen experiencia con tumores de pulmón y estómago?

-En los tumores de estómago y colon no porque cuando llevas a cabo esta técnica en presencia de aire la energía se dispersa y no sabes a dónde va a parar con lo cual no puedes concentrarla. En los tumores de pulmón sí hay cierta experiencia. Hemos tratado alguna metástasis pulmonar y un tumor de pulmón lo suficientemente grande como para quedarse aislado del aire.

Por otra parte, unos colegas alemanes han desarrollado una técnica con los que vamos a empezar a realizar ensayos clínicos que consiste en una intubación selectiva del pulmón que no tiene el tumor de forma que el otro se colapse y deje a la vista el tumor; entonces se llena la pleura con una solución salina fisiológica y lo tratamos con el HIFU. Ya hemos presentado la técnica en un congreso y ahora vamos a iniciar un estudio comparativo con estos colegas alemanes.

–Entonces el resultado fue bueno…

-El resultado de la ablación fue muy bueno. El objetivo era realizar una ablación parcial y conseguir generar una respuesta inmunitaria y eso fue lo que ocurrió. Sabíamos que no podíamos tratar todo el tumor. Más tarde el paciente tuvo una evolución negativa porque el tumor era muy grande y padecía otras complicaciones. Nosotros lo que buscábamos era generar respuesta inmunitaria y lo conseguimos.

–Diez años es una ventana suficientemente amplia como para haber seguido a alguno de los pacientes que comenzaron con ustedes: ¿cómo están?

-Recuerdo el caso de un paciente que en 2013 tenía un tumor en el hígado. Con las técnicas que había en aquellos momentos le dijeron que le quedaban meses de vida. Nosotros conseguimos una ablación del tumor en tres tiempos: octubre de agosto, octubre y noviembre de 2013. Tuvimos luego que repetir alguna intervención porque subieron los marcadores y parecía que el tumor iba a reactivarse pero tras esas acciones repetidas lo controlamos. Estamos en 2019 y sigue libre de la enfermedad.

Hemos tratado asimismo pacientes con tumores de páncreas que han sobrevivido cuatro o cinco años, algo impensable con los tratamientos de hoy día. Y otros a los que hemos mejorado muchísimo la calidad de vida controlando el dolor liberando la presión del tumor sobre las células nerviosas. El dolor disminuye de manera muy significativa solo con liberar esa presión.

Recuerdo también el caso de una paciente con un tumor de páncreas a la que se le diagnosticó una metástasis linfática en el cuello. Su expectativa de vida era de solo año y medio pero tras el tratamiento con HIFU vivió 5 años con mucha mejor calidad de vida. Fue muy reconfortante, sobre todo por lo que la mejoría supuso a nivel familiar. En suma, como poco duplicamos la supervivencia que se consigue con tratamientos más convencionales.

HAY QUE MEJORAR LA INMUNIDAD

–¿Técnicas como la crioablación y el HIFU podrían sustituir en unos años a la quimioterapia?

-Son técnicas diferentes: la quimioterapia es una técnica sistémica y las ablaciones técnicas locales. El problema de la quimio es que hasta hace no mucho teníamos fármacos muy malos y tóxicos pero ahora son mejores y más selectivos, fármacos que responden a dianas terapéuticas más elaboradas. En suma, el HIFU es un tratamiento local aunque tiene la ventaja de que permite generar una respuesta inmunitaria.

–¿Y qué futuro le ve tras sus 10 años de experiencia?

-Bueno, el HIFU es el nombre general de la técnica pero engloba otros conceptos más sofisticados, más precisos, como la cavitación. Estamos avanzando mucho en mejorar la precisión de la técnica y viendo que su aplicación mejora si paralelamente se activa el sistema inmunitario.

En junio próximo se celebran en Barcelona de forma conjunta el XIX Simposio Internacional de la International Society for Therapeutic Ultrasound, y el V Simposio Europeo de la European Focused Ultrasound Charitable Society y vamos a presentar en ellos sistemas de ablación más precisos, más sofisticados y más rápidos. Sistemas que permiten hacer en 45 minutos intervenciones en las que ahora se tardan 3 horas. Con más precisión y respetando completamente los vasos adyacentes y los conductos biliares. Sistemas que van a conseguir una mejor respuesta inmunitaria. La técnica puede ayudar pero deber ser la inmunidad del propio individuo la que haga frente a la enfermedad por lo que debemos potenciarlo. No hace mucho nos reunimos quienes llevamos trabajando más tiempo con HIFU y tenemos claro que hay que centrarse menos en la destrucción del tumor y más en generar inmunidad. Ese es el futuro.

¿Y las nuevas versiones de HIFU ayudan a mejorar la respuesta inmunitaria?

-Estamos consiguiendo generar esa respuesta pero no la podemos caracterizar del todo, no podemos predecir todavía cuándo se va a producir. Intervienen en ella los linfocitos y las células dendríticas presentadoras de antígenos. Con el nuevo HIFU se genera una pequeña respuesta que luego se extiende, se magnífica con el tránsito de los linfocitos a otras regiones del organismo. Una respuesta mediada por células dendríticas y por las proteínas de choque de calor.

–¿Está presente el HIFU en el sistema público de salud?

-En Cataluña, sí. Existe un acuerdo con el sistema catalán de salud para cubrir los costes de los pacientes en los que se recomienda el tratamiento HIFU. Y en otras comunidades también haciéndose cargo el Fondo de Compensación Interterritorial de los pacientes que nos envían. De hecho hemos tratado a pacientes de diferentes comunidades autónomas aunque en cada comunidad el proceso es distinto. Sería pues deseable que se generalizara su uso a nivel nacional. Si de mí dependiera el HIFU estaría al alcance de todo el mundo.

–Para eso habría que formar en ella a otros colegas…

-Cierto. Y me gustaría aprovechar esta entrevista para animar a aquellos cirujanos y radiólogos intervencionistas que hacen ablaciones con otras técnicas a que la conozcan porque se sorprenderán de su versatilidad y eficacia. Y sobre todo animar a los oncólogos a trabajar conjuntamente con nosotros. Invitación que obviamente hago extensible a los consejeros de salud de las comunidades autónomas y al Ministerio de Sanidad para que inviertan en esta tecnología.

ONCOLOGIA INTEGRATIVA

–Permítame que le haga una última pregunta en su calidad de director del Instituto Khuab: ¿por qué tantos oncólogos se resisten aún a aceptar la Oncología Integrativa?

-Porque no la conocen. La Oncología Integrativa presenta el mejor de los escenarios posibles: un ámbito de colaboración entre especialistas oncológicos con el objetivo de tener mejores opciones y menos agresivas para nuestros pacientes. Por eso nuestro instituto se ha especializado en tratamientos no invasivos de utilidad y evidencia científica contrastada. Aporta colaboración y sentido holístico a pacientes y profesionales para que éstos traten a los enfermos en todas sus dimensiones.

–Ya, pero es que ustedes ofrecen en ese centro dietas específicas para pacientes oncológicos, tratamiento intravenoso de vitamina C, homeopatía, terapia neural, biorresonancia…; terapias últimamente demonizadas. ¿Por qué, por regla general, se siguen negando los oncólogos a admitir la posibilidad de incluir otras terapias no invasivas en los protocolos oncológicos?

-Básicamente por falta de evidencias comparables y dificultades relacionadas con la carga asistencial masiva que hay en los hospitales. Muchos pacientes a tratar, poco tiempo asistencial disponible para cada uno de ellos, programas formativos oncológicos que no incluyen estas opciones terapéuticas… Sin embargo, cada vez hay más centros con interés en estas opciones y más especialistas oncológicos jóvenes receptivos a ellas. La demanda que hay en la población también contribuye a ello.

–Bueno, lo dificulta aún más la campaña conjunta contra las llamadas pseudoterapias de los ministerios de Sanidad y Ciencia y de la actual directiva de la Organización Médica Colegial (OMC), ¿no?

-Se trata de un esfuerzo baldío y demasiado simplista y paternalista. Es evidente que puede haber terapias que no se justifiquen e intrusismo pero la mayoría de los profesionales que las ejercen son médicos colegiados con un alto interés en su formación y en la calidad asistencial que proveen a sus enfermos. El paciente es inteligente y sabe tomar decisiones informadas. Las actuales autoridades sanitarias deberían pues garantizar la formación de esas disciplinas y regularlas adecuadamente como ya se ha hecho en muchos países de nuestro entorno. El modelo ideal es el de países como Alemania y Suiza donde estos tratamientos disponen del apoyo regulador y financiador de los poderes públicos y se respeta la decisión informada del paciente.

Antonio Muro

Fuente; Revista Discovery Salud. Número 226 – Mayo 2019

https://www.dsalud.com/reportaje/hifu-tecnica-de-destruccion-de-tumores-por-ultrasonidos/

5/06/2022